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活动健康申报表

本人现时及过去 14 日内并无以下任何症状，包括发烧、乏力、乾咳、呼吸困难或感冒症状。 * 

本人在过去 14 日内并无离开香港。* 

本人在过去 14 日内曾离开香港，并获香港特区政府豁免接受强制检疫。* 

本人并未曾与在过去 14 日内曾离开香港而未获香港特区政府豁免接受强制检疫的任何人士有密切接触，尤其是家人、家庭傭工及司机。 * 

本人在过去 14 日内并未曾与任何确诊人士或怀疑确诊人士(无论在香港或海外)有密切接触。 * 

本人现在不与任何接受强制隔离人仕同住。​ * 

您的姓名（如身份證明文件上所显示）*

您的电话号码  *

本人声明以上申报内容全部属实。 * 

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